ミスによる事故をどう防ぐか 4種のヒューマンエラーと組織の安全文化 電子書籍版
1155円（税込）
作品内容
人は必ずミスをしてしまう。「以後、気をつけます」と言っても、思いもしないミスは起こり続ける。どうすればミスをしても事故に至らないようにできるか。本書はミスの原因を、（１）違っていた・わからなかった、（２）知らなかった・できなかった、（３）しておけばよかった、（４）してしまった、の４タイプに分類し、重大事故を例に示しながら防止策を検討する。そして、真の原因である組織の問題を指摘し、安全文化の構築を提言する。はじめに序章 ヒューマンエラーの定義と分類 １ ヒューマンエラーの定義 ２ ヒューマンエラーの分類 ３ 「違っていた・わからなかった」エラー（誤認識エラー） ４ 「知らなかった・できなかった」エラー（リソース不足エラー） ５ 「しておけばよかった」エラー（安全行動省略エラー） ６ 「してしまった」エラー（効率優先エラー） ７ 分類のまとめ ８ 事故に至らないようにする第１章 なぜ人はミスをするのか １ 人間は効率優先 ２ 人間はトップダウン的に判断する ３ 人間は選択的に注意を向ける ４ 人間は自動処理をする ５ 人間は知識やスキルが常に高いわけではない ６ 人間はリスクを低く見積もる ７ 人間の特性とヒューマンエラーの分類第２章 滑走路衝突事故（誤認識エラー）――「違っていた・わからなかった」エラー・事例１ １ 衝突事故はなぜ起きたのか ２ どうすれば事故は防止できたか ３ 誤認識エラーを防ぐには第３章 使用禁忌の薬剤を使った医療事故（リソース不足エラー）――「知らなかった・できなかった」エラー・事例２ １ 使ってはいけないことを知らなかった ２ 知識不足にはどう対処すべきか ３ 知識がなかったことは責められるべきことなのか ４ リソース不足エラーを防ぐには第４章 通園バス置き去り事故（安全行動省略エラー）――「しておけばよかった」エラー・事例３ １ 送迎バス内に取り残され死亡した園児 ２ 確認がなされなかった ３ 確認不足を誘発した背景要因 ４ 事故を防ぐには ５ 安全行動省略エラーを防ぐには第５章 速度超過で脱線した事故（効率優先エラー）――「してしまった」エラー・事例４ １ 遅れを取り戻す速度超過 ２ 運転士の心理状態の問題 ３ 効率優先を生んだ組織風土 ４ 効率優先エラーを防ぐには第６章 正しいリスク認知のために組織で取り組む １ 安全策が守られなかった触車事故――事例５ ２ 過積載による労災事故――事例６ ３ 個人のリスク認知 ４ 組織のリスク認知 ５ 組織的な教育や研修 ６ 安全情報の共有を ７ 集団の中でうまく規範を作る ８ 意識よりも行動として第７章 安全文化の醸成 １ 隠蔽文化 ２ 懲罰文化 ３ 学習文化 ４ 安全文化に必要な要素 ５ 心理的安全性終章 ミスを許容し事故を防ぐ １ 分類を考えながら防止策を ２ Safety-IIの考え方――ゼロリスクを求めない ３ 安全のために社会全体でコストをあとがき
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